Этические аспекты трансплантологии
Пересадка органов и тканей от трупа
Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит "умерший донор"? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Именно эти вопросы, напомним, возникли после того, как К. Барнард осуществил первую пересадку сердца.
По мере развития такой области медицины, как реаниматология, появилась возможность поддерживать жизненные процессы в человеческом организме, в частности, дыхание и кровообращение, тогда, когда деятельность мозга уже необратимо прекратилась.
В 1968 г. специальный комитет Гарвардского университета под руководством Генри Нольза Бичера опубликовал инструкция о критериях смерти, ставший известным как "гарвардский критерий", в соответствии с которым наступление смерти констатируется именно тогда, когда окончательно прекратилась активность мозга.
Коль скоро такое состояние зафиксировано, можно прекратить усилия по возвращению этого человека к жизни. После того, как наступила полная мозговая смерть (или смерть всего мозга), искусственно поддерживать вегетативные функции в организме можно в течение еще нескольких дней. Принятие этого критерия сделало трансплантацию жизненно важных органов человека морально и юридически возможной.
Медицина обладает достоверным знанием о том, жизнеспособна ли та или иная структура мозга или она необратимо погибла. Однако самое точное объективное знание о гибели тех или иных морфологических структур не решает фундаментальной морально-правовой проблемы: признаёт ли данное общество человека с погибшей корой мозга, погибшим стволом мозга или даже с тотальной гибелью мозговых структур уже умершим или считает ещё живым до тех пор, пока можно поддерживать дыхание и кровообращение?
Как известно в Японии диагноз смерти мозга до последнего времени не признавался обществом в качестве критерия смерти человека. Поэтому пересадки органов от трупов проводились редко. И это происходило не потому, что японская медицина не знала объективных неврологических симптомов этого состояния, но потому, что японцы, основываясь на буддистских воззрениях, не могли считать человека с бьющимся сердцем мёртвым. Это обстоятельство значительно затруднило развитие японских программ по пересадке сердца и печени.
Аналогичной позиции придерживаются некоторые этнические группы (например, американские индейцы), представители иудаизма. В выступлениях ряда богословов Русской Православной Церкви неоднократно высказывалось утверждение, что сердце обладает по православным представлениям особым религиозным смыслом и пока оно бьётся, человек не может считаться умершим. Впрочем, официальная позиция Русской Православной Церкви считает пересадку органов, в том числе и сердца, вполне приемлемой, коль скоро на то было четко выраженное согласие донора или его родственников.
Необходимо также учесть естественные различия в отношении к концепции "смерти мозга", которые имеют или могут иметь место среди отдельных граждан. То обстоятельство, что их личная позиция сформировалась в результате недостаточной информированности, нисколько не снижает их права быть "хозяином" своего тела и требовать получения согласия на любые манипуляции с ним, включая, в определённой степени, и манипуляции после смерти.
Сама по себе констатация смерти мозга — отнюдь не простая процедура; она требует наличия весьма сложного оборудования и квалифицированных специалистов. Впрочем, в тех случаях, когда органы пациента, у которого установлена смерть мозга, предполагается использовать для трансплантации, работа врачей отнюдь не прекращается. Она, однако, приобретает кардинально иной смысл: теперь уже речь идет о сохранении не жизни самого потенциального донора, а жизнеспособности тех органов и тканей, которые будут пересажены.
Таким образом, трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.
Для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно отечественному закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (ст. 9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, "если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов". Недостаточно четкое выполнение этой нормы может иметь тяжелые правовые последствия для трансплантологов, подрывать доверие к ним со стороны общественности. Необходимо также, чтобы и общественность была информирована о понятии смерти как смерти мозга. И в этом огромное значение может иметь работа журналистов.
Во-вторых, при установлении диагноза смерти "в случае предполагаемого использования умершего в качестве донора запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею". Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами.
Немало споров возникает и относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли бы использоваться для трансплантации. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе — карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего.
Во втором случае решения об изъятии органов умершего опираются на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов.
Именно такая норма действует в отечественном законодательстве. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия. Недостаток же системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе — "карточке недонора", которую человек должен постоянно иметь при себе. Иногда создаются банки, хранящие информацию о людях, которые по тем или иным причинам не готовы после смерти стать донорами. В России подобные механизмы не предусмотрены.
Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом), родственникам зачастую бывает невозможно принять участие в решение вопроса. С другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за незащищенности медиков они зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности?
В сфере трансплантологии сталкиваются различные, нередко прямо противоположные интересы. Неудивительно поэтому, что вокруг нее часто вспыхивают острейшие скандалы, которые охотно подхватываются, а иногда даже и возбуждаются средствами массовой информации. Как свидетельствует мировая практика, во избежание таких скандалов или, по крайней мере, минимизации их разрушительных последствий необходимо, помимо наличия четкой законодательной базы, осуществление государством специальной политики. Такая политика должна, во-первых, защищать права и человеческое достоинство доноров, а во-вторых, способствовать более широкому применению трансплантологии для спасения жизней как можно большего числа пациентов.
Одна из важнейших составляющих такой политики — планомерная просветительская работа, проводить которую необходимо как среди медиков, так и среди населения в целом. Главные задачи этой работы — борьба с бытующими в обществе (и зачастую поддерживаемыми СМИ) мифами о якобы тотальной криминализованности всей трансплантологической практики, а также поддержка донорства как в высшей степени альтруистической, благородной миссии. Кстати, слово донор и означает "даритель".
Человек должен твердо знать, что в критической ситуации врачи будут делать все возможное для спасения его жизни и в то же время в случае его смерти он будет бескорыстным дарителем своих органов и тканей. Второй важной составляющей государственной политики поддержки трансплантологии является обеспечение прозрачности и справедливости в том, что касается распределения донорских органов, и вместе с тем поиск альтернативных источников донорского материала. Здесь можно выделить три направления: разработка искусственных органов — сердца, почки, легких и т.п.; ксенотрансплантация — пересадка человеку органов, изымаемых у животного; и "выращивание" необходимых пациенту органов или тканей с помощью технологий на основе стволовых клеток. Несмотря на определенные успехи, все три направления являются сугубо экспериментальными. Поэтому к ним необходимо применять те же этические и юридические нормы, которые действуют во всей сфере исследований и экспериментов на человеке. При этом пересадка органов от животных имеет особенности в связи с их особым моральным статусом.